El tratamiento quirúrgico de las escoliosis idiopáticas de inicio tardío se debe plantear a partir de los 50° en curvas torácicas y a partir de los 35°/40º en curvas toraco-lumbares (ápex de la curva T.12-L.1) especialmente si clínicamente están descompensadas. Este concepto radiológico de indicación quirúrgica se basa en los estudios realizados por Edgar, Mheta y Wenstein a finales de los años ochenta. Estos autores, después de valorar la evolución natural de un número elevado de pacientes con escoliosis superiores a dicha graduación, comprobaron que la gran mayoría de estás curvas empeoraban en la edad adulta a un ritmo de un grado por año. La finalidad del tratamiento quirúrgico es corregir la deformidad en los dos planos del espacio (frente y perfil), conseguir una fusión vertebral sólida y lo más importante, sin complicaciones postoperatorias. La técnica quirúrgica consiste en la instrumentación de las curvas mediante implantes vertebrales y que una vez conectados a barras rígida, permiten la corrección progresiva de la deformidad. En la actualidad el uso del tornillo pedicular, ubicado en el pedículo (la parte más dura y resistente de la vértebra) se ha convertido en el implante de elección para el tratamiento quirúrgico de las deformidades vertebrales; ofrece un anclaje muy sólido y permite la corrección de las curvas mediante maniobras de rotación vertebral.
Escoliosis idiopática dorsal derecha de 75º, marcada asimetría de hombros. Fusión posterior instrumentada T.4.L.2. Curva residual postoperatoria 17º, clínicamente la columna está bien compensada tanto en el frente como en el perfil. La prominencia del hemitórax posterior derecho correspondiente a la convexidad de la curva ha mejorado mediante las maniobras de rotación vertebral.
En curvas severas, rígidas con graduación superior a los 90º, una posibilidad poco agresiva para conseguir una corrección muy aceptable es la «distracción temporal» de la concavidad de la curva bajo control neurofisiológico de potenciales evocados motores. Dos barras ancladas proximalmente a las costillas y distalmente a las vértebras distales (tornillos pediculares) a su vez conectadas mediante dos conectores (dominós), corrigen la deformidad mediante distracciones progresivas (cada 15/20 minutos). Una vez conseguida la máxima corrección aceptable sin alteraciones de los potenciales evocados, las dos barras de la concavidad son sustituidas por una única barra. Una segunda barra colocada en la convexidad de la curva permite conseguir la corrección final. La intervención se puede realizar en un solo tiempo o en dos tiempos, dependiendo de la severidad de la curva y de las condiciones clínicas del paciente.
Escoliosis idiopática severa, dorsal derecha de 110º, tratada quirúrgicamente mediante distracción temporal progresiva de la concavidad de la curva en dos tiempos. Una vez conseguida la máxima corrección, la intervención es finalizada y el paciente es enviado a la UCI. Una semana más tarde, bajo anestesia general y nuevo control neurofisiológico de potenciales evocados se retiran las barras temporales de la concavidad y se sustituyen por dos barras únicas colocadas a ambos lados de la curva.
Escoliosis idiopática de 103º tratada mediante distracción temporal progresiva de la concavidad de la curva, en un solo tiempo. Radiografía postoperatoria, fusión posterior T.4-L.4. Curva residual de 41º.
Las escoliosis neuromusculares requieren la misma técnica quirúrgica que las escoliosis idiopáticas pero en pacientes no deambulantes la pelvis se debe incluir en la fusión vertebral instrumentada (tornillos iliacos). Las curvas neuromusculares suelen ser severas, los pacientes presentan osteoporosis y si es posible se debe instrumentar el mayor número vértebras posibles para repartir las fuerzas de corrección y evitar el desanclaje de los implantes.
Escoliosis neuromuscular curva lumbar derecha 86º oblicuidad pélvica de 16º tratada con tornillos pediculares hasta la pelvis. Radiografía postoperatoria, curva residual 23º, corrección total de la oblicuidad pélvica y perfil fisiológico.
En las escoliosis neuromusculares flácidas (atrofia muscular espinal tipo II, distrofia muscular progresiva tipo Duchenne), la instrumentación puede finalizar a nivel de la 5ª lumbar evitando la pelvis. Cuando la oblicuidad pélvica se corrige totalmente en una radiografía practicada en tracción y cuando la proyección radiográfica de frente de la charnela lumbo-sacra realizada a 35º de inclinación demuestra un paralelismo entre la 5ª vértebra lumbar y la 1ª vértebra sacra la instrumentación vertebral puede finalizar en la 5ª vértebra lumbar.
Paciente con escoliosis neuromuscular secundaria a distrofia muscular progresiva tipo Duchenne. Fusión posterior instrumentada hasta la 5ª vértebra lumbar. En la radiografía de frente de pelvis practicada a 35º de inclinación del tubo de rayos X, L.5 es paralela al sacro.