La naturaleza del  dolor de columna vertebral asociado a procesos patológicos se ha clasificado en dos tipos claramente definidos, de naturaleza “mecánico“, cuando aumenta con la actividad física,  con la bipedestación prolongada y calma con el reposo;   de naturaleza  “orgánico-somático”, sin ritmo horario, a veces  de predominio nocturno y muy especialmente cuando cursa con irradiación radicular hacia el tórax o hacia los miembros inferiores.

Espondilólisis y espondilolistesis

Cuando el dolor se localiza a nivel lumbar,  asociado o no a una escoliosis,  la espondilolísis,  verdadera fractura vertebral localizada  a nivel de la “pars interarticularis”  (la unión entre los elementos posteriores vertebrales y el cuerpo vertebra) y la espondilolistésis, desplazamiento anterior de una vértebra sobre la inmediatamente inferior  son las causas más frecuentes de dolor en el niño y en el adolescente. Hay dos tipos de espondilolísis,  lítica, sin alteración de las facetas articulares entre L.5 y el sacro y  displásica en las que una malformación de las facetas articulares entre L.5 y el sacro  permite el deslizamiento anterior del cuerpo vertebral de L.5 sobre el sacro. Las espodilolistesis displásicas a diferencia de las líticas pueden cursar sin ruptura de la pars.

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R.X. de perfil estática en paciente de 12 años de edad, deportista, inicia lumbalgia de carácter mecánico sin irradiación a miembros inferiores. Espondilolisis de L.5, ruptura de la “pars interarticularis”, el arco posterior (apófisis espinosa y lámina) se ha separado del cuerpo vertebral. Espondilolisis lítica con desplazamiento del 10% (espondilolistesis)

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Espondilolisis displásica (congénita por malformación de las facetas articulares entre L.5-S.1), el pedículo vertebral se halla  alargado. Se trata de una espondilolistesis severa (grado III, 75%), la pars se halla íntegra aunque  fisurada.

Las espodilolistesis displásicas suelen   progresar con el crecimiento, especialmente durante la pubertad.

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Espondilolistesis displásica en una paciente de 7 años de edad, 50% de desplazamiento (grado II); a los 9 años la espondilolistesis no se ha modificado. A los 12 años de edad coincidiendo con la fase de crecimiento acelerado la espondilolistesis progresa severamente. La vértebra  L.5 se ha situado por delante del cuerpo vertebral de S.1 (espondiloptosis).

Clínicamente  las espondilólisis se asocian a  lumbalgia de  naturaleza mecánica, a una retracción de los músculos isquiotibiales  (limitación de la flexión anterior de la columna vertebral con los miembros inferiores en extensión) y  si bien  hay un componente hereditario/ familia  su   incidencia en adolescentes que practican gimnasia  rítmica es muy elevada (15%).  Los ejercicios repetitivos de hiperextensión lumbar  asociados  al crecimiento vertebral  provocan micro-traumatismos que finalmente resultan en la fractura de la “pars” por stress.

El diagnóstico siempre es  radiológico, en caso de duda, la práctica de una gammagrafía ósea  (aumento de la captación a nivel del pedículo)  un  TAC o una resonancia nuclear magnética (RNM) ayudan a confirmar el diagnóstico. La  RNM  puede demostrar  en una fase precoz un edema a nivel del pedículo vertebral, signo  premonitorio de la  ruptura de la pars.

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Resonancia nuclear magnética practicada en un adolescente con lumbalgia. Se aprecia la presencia de un edema óseo  a nivel del pedículo,(zona blanca),  signo precoz de una fractura por stress de la pars.

El pronóstico de la espondilolistesis en el niño sobre todo en aquellos casos con un desplazamiento  vertebral inferior al 30%, en principio es benigno. Un desplazamiento del  50% en pacientes en crecimiento (signo de Risser 0, I, II)  implica un elevado riesgo de progresión  sobre todo durante la fase de crecimiento acelerado puberal y estos pacientes deben ser tratados quirúrgicamente  aunque clínicamente se hallen  asintomáticos. En los casos con poco desplazamiento,  el reposo deportivo, la rehabilitación e incluso el uso de  un corsé durante 3/6 meses suele  ser suficiente para erradicar el dolor lumbar. Cuando el dolor persiste y  aumenta especialmente durante la bipedestación prolongada,  cuando la sensación de cansancio implica una pérdida en la calidad de vida de los adolescentes  o cuando el desplazamiento progresa radiológicamente, el tratamiento quirúrgico debe ser contemplado. Las espondilolistesis con poco  desplazamiento (espondilolistésis  grado I)  en adolescentes y pacientes jóvenes pueden ser tratadas quirúrgicamente  como una verdadera fractura vertebral. La técnica conocida como  “smily face technique” (la cara que sonríe) o reparación de la “pars” permite la consolidación de la fractura,  la  reintegración de los pacientes a sus actividades habituales y deportivas en un periodo de 6 meses con  la gran ventaja que no implica  pérdida de movilidad lumbar ya que se respeta el disco intervertebral L.5-S.1. .

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Espondilolisis “lítica” grado I (mínimo desplazamiento) tratada quirúrgicamente mediante reconstrucción de la “pars”. Dos tornillo pediculares colocados en la vértebra, conectados mediante una barra flexible modelada en U y que al ser comprimida hacia los tornillo cierra el espacio creado por la fractura de la”pars”. Previamente se ha depositado injerto óseo en la zona de la lisis, procedente de la cresta iliaca.

Cuando el desplazamiento vertebral es superior al 50 %  la reducción con tornillos pediculares y la colocación de injerto óseo postero-lateral  generalmente sin liberación del canal es la técnica habitual.

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Espondilolistesis “displásica” grado III (75% de desplazamiento) tratada quirúrgicamente mediante fusión posterior instrumentada con tornillos pediculares L.4-L.5-S.1.  En la R.X. postoperatoria el desplazamiento se ha reducido de un grado III hasta a un grado I.

No es necesario reducir en su totalidad las espondilolistesis, es suficiente pasar de un grado III a un grado II/ I.  La reducción de las espondilolistesis de alto grado (IV-V), implica un alto riesgo de lesión neurológica.  En estos casos,  la fusión postero-lateral  (injerto de cresta iliaca) y la estabilización con 2 tornillos pediculares desde el sacro al cuerpo vertebral de L.5 a través del disco intervertebral, (técnica de Abdu), conectados mediante dos barras  a dos tornillos pediculares colocados en L.4,  estabilizan el desplazamiento vertebral,  elimina el dolor y mejora la movilidad con el paso del tiempo sin prácticamente  riesgo de lesión neurológica.

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Espondilolistesis severa grado V (espondiloptosis, máximo desplazamiento), tratada quirúrgicamente mediante tornillos pediculares colocados posteriormente desde el pedículo S.1 hasta el cuerpo vertebral de L.5 (a través del disco intervertebral S.1-L.5 ) más injerto óseo  postero/lateral. Se ha reducido mínimamente el desplazamiento pero  una vez estabilizada la fusión vertebral, la clínica de dolor ha desaparecido y la movilidad lumbar se ha recuperado (técnica de Abdu).

Otra causa de dolor vertebral torácico asociado a escoliosis moderadas  es la presencia de  una  “retracción del ligamento nuchae” (fascia muscular que conecta la musculatura paravertebral cervical a las vértebras cervicales).  Clínicamente los pacientes presentan  limitación de la flexión anterior de la región cervical   imposibilitando que  el mentón contacte  con el esternón (la barbilla  queda a 3 o 4 traveses  de dedos del esternón). Esta maniobra se asocia a dolor dorsal y a una escoliosis moderada al inclinarse hacia delante.

Retracción idiopática del ligamento nuchae  

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Imposibilidad de flexionar la región cervical hacia adelante. Al inclinarse hacia adelante aparece una prominencia del hemitórax posterior derecho, traducción clínica de una escoliosis dorsal derecha; esta maniobra provoca dolor dorsal. Radiografía estática de columna vertebral, escoliosis dorsal derecha de 35º.  Radiografía en máxima flexión anterior de la región cervical, limitación marcada de la movilidad del cuello.

 Los adolescentes tienen dificultad para comer especialmente para  tomar la sopa (disminución del campo visual)  y también para atarse el cinturón adoptando una postura característica.

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El origen de la retracción es del ligamento nucahae es desconocida (idiopática) y  una vez descartada una patología cervical  orgánica , (R.X., R.N.M. y analítica normales) la sección quirúrgica del ligamento nuchae es la solución definitiva.

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La sección quirúrgica del ligamento nuchae, permite recuperar la movilidad cervical y la desaparición del dolor torácico. La escoliosis que siempre acompaña esta patología, puede mejorar siempre que los grados de curva y la estructuración vertebral no sean severos

Otras patologías asociadas a escoliosis y dolor lo constituyen el grupo tumores vertebrales.

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Escoliosis dorsal derecha asociada a dolor torácico sin ritmo de horario e irradiado hacia la mitad del hemitórax izquierdo. En la radiografía practicada se aprecia una densificación a nivel del pedículo  izquierdo de T.10 (concavidad de la curva). En la R.N.M. aparece un edema óseo  (zona blanca) a nivel del pedículo,  que llega hasta el cuerpo vertebral, imagen  compatible con un posible “osteoblastoma”  (tumoración benigna).  La  resección quirúrgica tumoral por vía posterior  y la estabilización  con tornillos pediculares T.9-T.10-T.11 resulta en  curación total

  

 

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Escoliosis dorso-lumbar izquierda mínimamente estructurada asociada a dolor de predominio nocturno y que calma con paracetamol. En la radiografía simple de columna se aprecia una densificación a nivel del pedículo izquierdo de T.12 (concavidad de la curva) . En el scanner (TAC)  se confirma  tumoración a nivel de la lámina izquierda. La densificación ósea y la imagen de “nidus” sugiere un osteoma osteoide, tumoración benigna que requiere la eliminación del “nidus” quirúrgicamente o si es posible por “radio-frecuencia”.